各县（市）医疗保障局、市医疗保障局大丰分局、市医疗保险基金管理中心，各有关单位：
为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，提升职工医保参保人员购药便捷度，不断提高人民群众医疗保障水平，根据《关于转发国家医保局办公室进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（苏医保办发〔2023〕5号）、《盐城市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（盐政规发〔2022〕10号）等文件精神，经研究，现就进一步做好我市定点零售药店纳入职工医保普通门诊费用统筹保障（以下简称“门诊统筹”）管理有关事项通知如下。
一、基本条件
满足以下条件的定点零售药店，自愿向所属辖区医保经办机构申请开通职工医保门诊统筹服务：
（一）按照国家医疗保障局《医保信息平台定点医药机构接口规范》要求，完成医保结算、“进销存”等系统接口改造，以医保专网方式接入国家统一医保信息平台，医保视频监控设备正常运行，能够开展门诊统筹联网直接结算；
（二）设置门诊统筹用药管理岗位，至少有1名取得执业药师资格证书的药师，且注册在该定点零售药店；
（三）经营的药品、医疗器械、医用耗材等全部品种购进、销售明细均应如实录入“进销存”系统，采购记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期等信息；
（四）具备根据参保人员需求可提供配送服务管理功能，包括配送方式、配送包装、配送清单、配送凭证、配送时间等内容，确保配送药品可查询、可追溯；
（五）建立参保人员购药电子档案或纸质档案，应包含外配处方、购药清单、购药记录、药品配送凭证、代购（领）情况登记表等；
（六）纳入医保定点管理满1年且正常开通医保服务。
二、支付政策
参保人员凭定点医疗机构外配处方，在门诊统筹定点零售药店发生的政策范围内药品费用，按规定享受职工门诊统筹支付待遇，基金支付比例按照开具处方的定点医疗机构门诊统筹支付比例执行（处方流转平台建成前，暂按二级定点医疗机构门诊统筹支付比例执行），限额暂定为2000元（计入门诊统筹年度限额）；在其他定点零售药店发生的政策范围内药品费用，凭定点医疗机构外配处方计入门诊统筹起付标准，不享受统筹基金支付待遇。
三、管理措施
（一）规范售药服务行为。定点零售药店药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品；因特殊原因需要委托他人代购药的，定点零售药店应当核验委托人和受托人的身份证明，做到人证相符，并做好台账记录。委托购药记录、纸质外配处方、购药清单等应保存2年，以备医疗保障部门核查。
（二）加强药品价格协同。定点零售药店应当遵循公平合理、诚实信用和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的药品。既要尊重市场机制又要坚持好承担好定点属性，加强自律；倡导参考省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台价格销售医保药品。
（三）强化进销存管理。定点零售药店应规范做好进销存管理，按要求向医疗保障部门上传进销存数据，使用医疗保障部门统建平台。鼓励有条件的门诊统筹定点零售药店，提供药品配送上门等便民服务，配送费用不纳入医保支付范围。
（四）加强医保服务协议管理。完善医保服务协议，将门诊统筹定点零售药店纳入医保服务协议管理，建立健全“有进有出”动态管理机制，对违反医保服务协议的，严格按照有关规定处理，暂停或取消其门诊统筹服务资格。
（五）完善总额预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，探索实施定点零售药店使用医保基金实行总额预算管理，建立健全定点零售药店参与总额预算编制工作的协商谈判机制，充分发挥医保基金的激励约束机制。
（六）强化基金监督管理。各级医保部门应加强对门诊统筹定点零售药店的监督检查，按照基金监管专项治理工作安排，利用大数据分析、视频监控、现场检查等方式，健全购药行为智能监控手段，防范药店伪造处方、冒名用卡、串换药品、刷卡套现、超量售药及重复售药等违法违规使用医保基金行为发生。做实定点零售药店和参保人员医保信用管理，加大行政处理和医保协议处理力度，严厉打击违法违规使用医保基金行为。
四、其他要求
（一）各级医保经办机构对符合条件的定点零售药店进行受理、初审、评估、公示，并及时向市医疗保障行政部门备案。各级医保行政部门要加强工作指导和监督。
（二）各级医保经办机构应定期向社会公布开通职工医保门诊统筹服务的定点零售药店信息，供参保人员选择。医疗保障信息部门要做好相关信息系统改造，保障定点零售药店纳入职工医保门诊统筹管理顺利实施。
（三）首批已纳入职工医保门诊统筹服务管理的定点零售药店按本通知要求重新评估。
本通知自发文之日起施行，如有国家、省、市医疗保障政策调整的，从其规定。
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