宿迁市长期护理保险绩效考核管理办法（试行）
为进一步加强我市长期护理保险管理（以下简称“长护险”），根据市政府《宿迁市关于建立长期护理保险制度的实施意见》（ 宿政规发〔2023〕6号）《宿迁市长期护理保险实施细则》（ 宿医保规〔2023〕1号）等文件规定，结合我市实际，制定本考核办法。
一、考核目标
加强对长护险基金运行情况和长护险服务质量的绩效考核，提升管理服务能力和水平，维护参保人员权益，保障长护险基金安全，促进长护险健康持续发展。
二、考核主体和对象
（一）各级医疗保险经办机构为长护险经办机构（以下简称“经办机构”），市级经办机构统筹开展全市长护险绩效考核管理工作，各县（区）经办机构受市级经办机构委托，开展相关工作；
（二）承办长护险业务的商业保险机构（以下简称“承办机构”）和纳入定点协议管理的护理服务机构（以下简称“服务机构”）自觉接受绩效考核管理；
（三）承办机构建立长护险中心，受经办机构委托，具体负责服务机构的绩效考核管理工作。
三、 考核内容
以承办机构和服务机构执行长护险政策情况和履行服务协议情况为主要内容，重点考核基础管理、信息系统、服务质量及满意度等情况（具体考核内容和标准详见附件）。考核实行百分制，包括日常考核和年终考核等，对未达到约定服务内容的实行减分制，对提供额外保障服务的实行奖励加分制。
四、考核方式
（一）承办机构考核方式
（1）半年考核（每服务期内）
各县（区）经办机构对承办机构日常服务情况进行监督，对照《宿迁市长期护理保险承办机构考核评分标准》（附件1）进行考核评分，每半年形成一次考核结果，于次月20日前报市级经办机构，并通报相关承办机构。
（2）年终考核（每服务期次年3月底前）
市级经办机构牵头，结合日常监督管理情况和半年考核情况，对照评分标准进行综合考评，形成年度考核意见，并通报至各县（区）及相关承办机构。
（二）服务机构考核方式
（1）季度考核（每服务期内）
各长护险中心对服务机构日常履行服务协议等进行监督，对照《评分标准》进行考核评分，每季度形成一次考核结果，于次月20日前报经办机构，并通报相关服务机构。
（2）年度自查自评（每服务期次年1月底前）
各服务机构对照《宿迁市长期护理保险服务机构考核评分标准》（附件2），提交长护险评估和护理服务工作总结和自评情况至各区域长护险中心。服务机构提请加分的，需同时提交加分相关佐证材料。
（3）考核评分（每服务期次年2月底前）
承办机构对照评分标准，核定各区域服务机构自查自评情况，进行综合考评，形成服务机构年度考核报告，提交各县（区）医保经办机构。
（4）结果公布（每服务期次年3月底前）
各县（区）医保经办机构审核确定年度考核情况，向承办机构和被考核单位通报考核结果和处理意见，并向社会公布。同时应将结果报市级经办机构备案。
考核结果与考核预留款结算挂钩。根据年度考核总分，确定三个考核等次，以年度考核预留款为基数，分别确定预留款结算比例。考核预留款在考核完成20个工作日内完成拨付。
（一）年度考核总分在90分及以上的，考核等次为优秀，全额结付考核预留款。
（二）年度考核总分在60—89分的，考核等次为合格，按考核得分比例结付考核预留款；
（三）年度考核总分在60分以下或存在以下情况的，考核等次为不合格，考核预留款不予结付，解除服务协议，并向社会公布。
1.未按投标承诺履行承办相关工作，情节严重的；
2.违规使用长护险基金，造成长护险基金重大损失的；
3.推诿、拖延组织开展失能评估或拖延与服务机构结算相关费用，导致参保人员不能及时享受长护险待遇等情况，情节严重的；
4.对服务机构监管不力，造成长护险基金重大损失的；
5.承办机构及其工作人员与评估人员、服务机构或者参保人员等通过伪造护理记录、提供虚假材料等方式欺诈骗取长护险基金的；
6.恶意攻击长护险信息系统，造成系统瘫痪或数据破坏，或擅自变更网络线路或私自安装、连接长护险信息系统或将分支机构、其他机构擅自、变相连接长护险网络系统，情节严重的；
7.泄露长护险数据，情节严重的；
8.发生重大违纪违规情况，严重损害被保险人权益，造成恶劣社会影响的。
六、严肃考核纪律
各考核主体要严肃考核纪律，严格按照中央和省、市作风建设规定开展各项考核工作，不得私自篡改评分标准和考核分数，不得收受礼品礼金，不得借考核之便谋取不正当利益。相关违法违规行为一经发现核实，按有关规定严肃处理。
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